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城镇职工医疗保险就医服务指南

重庆市涪陵区中医院城镇职工医疗保险就医服务指南


●住院医疗待遇:
一、住院起付线标准

医院等级三级医院二级医院
医院社区医院涪陵区中医院(政策优惠)
起付线标准880元440元400元200元
注:1、一年内多次住院的,每增加一次其住院起付线在上述标准基础上降10%,降低后,三级医院不得低于620元/次,二级医院不得低于260元/次,中医院不得低于100元/次。2、特殊疾病住院一年只交一次起付线。3、医保范围内中医诊疗项目和中药饮片、中成药以及医院自制中药制剂的医疗费用,政策报销比例提高2%。

 
二、支付范围及住院报销比例
       《重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《重庆市基本医疗服务项目目录》中规定的甲类药品和医疗服务项目在限价内全部纳入报销范围;乙类药品和民族药品个人先自付10%,乙类医疗服务项目个人先自付20%后,再纳入报销范围;非医保药品和医疗服务项目全部由个人自付;一次性医用材料,医疗保险限价内的费用,全部纳入报销范围,限价以上的费用,全部由个人自付。(如下图)
报销比例:在职职工87%
退休人员95%

人员类别报销比例自付部分
起付标准类别费用分类自付比例
在职87%200甲类药品费0%
诊疗费0%
乙类(及民族药品)药品费10%
退休95%诊疗费20%
自费(及非医保药品和医疗服务项目、限价以上的费用)药品费100%
诊疗费100%
医保范围内中医诊疗项目和中药饮片、中成药以及医院自制中药制剂的医疗费用,政策报销比例提高2%

三、支付办法:在市内定点医疗机构住院治疗的出院后与定点医疗机构结算,按规定由基本医疗保险基金支付的费用由就医的定点医院垫付。然后,每月底定点医院与医保中心结算。
四、医保支付限额

医保支付限额2014年2015年2016年2017年
职工基本医疗保险年支付限额(含特殊疾病门诊报销费用)3.2万元3.7万元4.2万元4.7万元
大额补充医疗保险年最高支付限额50万元

 
五、公务员住院补助
(一)住院医疗费用补助:基本医疗保险统筹基金起付标准以下(含起付标准)的医疗费用,补助50%。基本医疗保险统筹基金起付标准以上,大额医疗费互助基金年最高支付限额以下,符合属于重庆市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录规定,应由个人负担的医疗费用,一般在职人员补助85%;届期内的区级科技拔尖人才,市级、国家级专家,副高及以上专业技术在职人员,副处级以上在职人员,退休人员补助90%。
(二)支付办法:同基本医疗保险待遇办法一致。
 
●大额补充医疗保险待遇
一、支付范围:参保人员在一个自然年度内,超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上,符合城镇职工基本医疗保险报销范围的医疗费用。
二、支付比例:100%。
三、支付办法:同基本医疗保险待遇办法一致。
四、最高支付限额:50万元。
 
 
●门诊特殊疾病待遇
一、门诊特殊疾病病种及待遇:

类别职工医保特殊疾病病种门诊费用报销比例住院待遇

一类恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗;肝、肾功能衰竭病人的透析治疗;肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗。90%凡享受职工医保门诊特殊疾病待遇的参保患者进行住院治疗的,每年按就诊医院最高级别,只计付一次起付线。门诊起付线与住院相同。
二类系统红斑狼疮;慢性再生障碍性贫血。80%
三类 四类  五类肝硬化(失代偿期);血友病 。帕金森氏综合症;类风湿性关节炎;肌萎缩侧索硬化症;骨髓增殖性疾病(真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症);支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病;糖尿病1型、2型;冠心病;高血压(1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压);风湿性心瓣膜病;脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症);精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍;结核病;丙肝
五类重度前列腺增生。1000元/年

 
二、公务员门诊补助
凡符合重庆市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录规定的,按以下办法补助:
 

人员类型补助范围(按年度累计门诊医疗费用计算)
费用范围补助比例
特殊疾病人员(持特病证的人员)应由个人负担的特殊疾病门诊费用50%
一般在职人员800元—1500元85%
800元以内,1500元以上0%
届期内的区级科技拔尖人才,市级、国家级专家,副高及以上专业技术在职人员,副处级及以上在职人员,退休人员800元—1800元90%
800元以内,1800元以上0%

 
 
三、特殊疾病的申报程序
(一)参保职工每月1-15日,向区医保中心特殊疾病科按规定程序进行申报。
(二)申报时需提供的资料:填写《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申请表》,(有单位的需加盖公章)两份、本人近期3张1寸免冠照片、身份证复印件、以及与申请病种相关的原始门诊病历(自发病之日起2年含2年内病历资料)、住院病历复印件、检查资料的原件和原片等。
(三)根据医保经办机构统一安排,在规定时间,到指定的医疗机构进行特殊疾病鉴定诊断。
(四)医保经办机构对鉴定合格的申报人员,纳入特殊疾病管理,并为其发放《重庆市医疗保险特殊疾病资格证》。


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    城镇职工医疗保险就医服务指南

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    ●住院医疗待遇:
    一、住院起付线标准

    医院等级三级医院二级医院
    医院社区医院涪陵区中医院(政策优惠)
    起付线标准880元440元400元200元
    注:1、一年内多次住院的,每增加一次其住院起付线在上述标准基础上降10%,降低后,三级医院不得低于620元/次,二级医院不得低于260元/次,中医院不得低于100元/次。2、特殊疾病住院一年只交一次起付线。3、医保范围内中医诊疗项目和中药饮片、中成药以及医院自制中药制剂的医疗费用,政策报销比例提高2%。

     
    二、支付范围及住院报销比例
           《重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《重庆市基本医疗服务项目目录》中规定的甲类药品和医疗服务项目在限价内全部纳入报销范围;乙类药品和民族药品个人先自付10%,乙类医疗服务项目个人先自付20%后,再纳入报销范围;非医保药品和医疗服务项目全部由个人自付;一次性医用材料,医疗保险限价内的费用,全部纳入报销范围,限价以上的费用,全部由个人自付。(如下图)
    报销比例:在职职工87%
    退休人员95%

    人员类别报销比例自付部分
    起付标准类别费用分类自付比例
    在职87%200甲类药品费0%
    诊疗费0%
    乙类(及民族药品)药品费10%
    退休95%诊疗费20%
    自费(及非医保药品和医疗服务项目、限价以上的费用)药品费100%
    诊疗费100%
    医保范围内中医诊疗项目和中药饮片、中成药以及医院自制中药制剂的医疗费用,政策报销比例提高2%

    三、支付办法:在市内定点医疗机构住院治疗的出院后与定点医疗机构结算,按规定由基本医疗保险基金支付的费用由就医的定点医院垫付。然后,每月底定点医院与医保中心结算。
    四、医保支付限额

    医保支付限额2014年2015年2016年2017年
    职工基本医疗保险年支付限额(含特殊疾病门诊报销费用)3.2万元3.7万元4.2万元4.7万元
    大额补充医疗保险年最高支付限额50万元

     
    五、公务员住院补助
    (一)住院医疗费用补助:基本医疗保险统筹基金起付标准以下(含起付标准)的医疗费用,补助50%。基本医疗保险统筹基金起付标准以上,大额医疗费互助基金年最高支付限额以下,符合属于重庆市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录规定,应由个人负担的医疗费用,一般在职人员补助85%;届期内的区级科技拔尖人才,市级、国家级专家,副高及以上专业技术在职人员,副处级以上在职人员,退休人员补助90%。
    (二)支付办法:同基本医疗保险待遇办法一致。
     
    ●大额补充医疗保险待遇
    一、支付范围:参保人员在一个自然年度内,超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上,符合城镇职工基本医疗保险报销范围的医疗费用。
    二、支付比例:100%。
    三、支付办法:同基本医疗保险待遇办法一致。
    四、最高支付限额:50万元。
     
     
    ●门诊特殊疾病待遇
    一、门诊特殊疾病病种及待遇:

    类别职工医保特殊疾病病种门诊费用报销比例住院待遇

    一类恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗;肝、肾功能衰竭病人的透析治疗;肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗。90%凡享受职工医保门诊特殊疾病待遇的参保患者进行住院治疗的,每年按就诊医院最高级别,只计付一次起付线。门诊起付线与住院相同。
    二类系统红斑狼疮;慢性再生障碍性贫血。80%
    三类 四类  五类肝硬化(失代偿期);血友病 。帕金森氏综合症;类风湿性关节炎;肌萎缩侧索硬化症;骨髓增殖性疾病(真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症);支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病;糖尿病1型、2型;冠心病;高血压(1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压);风湿性心瓣膜病;脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症);精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍;结核病;丙肝
    五类重度前列腺增生。1000元/年

     
    二、公务员门诊补助
    凡符合重庆市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录规定的,按以下办法补助:
     

    人员类型补助范围(按年度累计门诊医疗费用计算)
    费用范围补助比例
    特殊疾病人员(持特病证的人员)应由个人负担的特殊疾病门诊费用50%
    一般在职人员800元—1500元85%
    800元以内,1500元以上0%
    届期内的区级科技拔尖人才,市级、国家级专家,副高及以上专业技术在职人员,副处级及以上在职人员,退休人员800元—1800元90%
    800元以内,1800元以上0%

     
     
    三、特殊疾病的申报程序
    (一)参保职工每月1-15日,向区医保中心特殊疾病科按规定程序进行申报。
    (二)申报时需提供的资料:填写《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申请表》,(有单位的需加盖公章)两份、本人近期3张1寸免冠照片、身份证复印件、以及与申请病种相关的原始门诊病历(自发病之日起2年含2年内病历资料)、住院病历复印件、检查资料的原件和原片等。
    (三)根据医保经办机构统一安排,在规定时间,到指定的医疗机构进行特殊疾病鉴定诊断。
    (四)医保经办机构对鉴定合格的申报人员,纳入特殊疾病管理,并为其发放《重庆市医疗保险特殊疾病资格证》。


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